18 16

Arvelige ataksier

Medisinsk beskrivelse

Ataksi er en symptombeskrivelse, og betyr ustøhet. Det er svært mange årsaker til at ataksi oppstår, både ervervede (for eksempel grunnet slag, alkohol, MS m.m.), og arvelige former.

Forekomst
Arvelig ataksi er en sjelden sykdom, og det finnes mer enn 60 ulike arvelige sykdommer og utviklingsforstyrrelser der problemer med balanse og koordinasjon av kroppens bevegelser er dominerende symptomer.

Forekomsten av ataksier som vanligvis debuterer allerede i barnealder (for eksempel Friedreichs ataksi, Marinesco-Sjögrens syndromataksi med telangiektasi/ataxia telangiektasia, ataksi med vitamin E-mangel, ataksi med abetalipoproteinemi (Bassen-Kornzweigs syndrom), ataksi med okulomotorisk apraksi (AOA), og episodiske ataksier er oppgitt til ca. 3:100 000.

Forekomsten av arvelige ataksier som vanligvis debuterer hos voksne (spinocerebellære ataksier og dentatorubralpallidoluysisk atrofi/DRPLA) er ca 1-5:100 000 (7). Forekomsten varierer mye i ulike etniske grupper.

En undersøkelse i sørøst-Norge i 2008 viste at den totale forekomsten av arvelige ataksier i denne delen av landet var ca. 6:100 000 (1). Dersom dette tallet er representativt for hele landet, vil det bety at ca 300 personer i Norge har en arvelig ataksi. Sannsynligvis er tallet nærmere 400.

Årsak
Alle de arvelige ataksiene er forårsaket av forandringer (mutasjoner) i DNA (arvestoffet). De ulike sykdommene og utviklingsforstyrrelsene er resultat av ulike mutasjoner i ulike gener. Noen fører til mangelfull utvikling av sentralnervesystemet i fosterlivet, andre til fremadskridende prosesser som starter i den utviklede hjernen etter fødselen. De vanligste er degenerasjon eller svinn (atrofi) av lillehjernen (cerebellum) eller av nervebaner mellom lillehjernebarken og hjernestammen og/eller ryggmargen (medulla spinalis).

Det er ulike mekanismer for sykdomsutvikling ved de ulike ataksi-typene.

Mange av de dominant arvelige spinocerebellære ataksiene (SCA) skyldes endret antall trinukleotid-repetisjoner i DNA. Økt antall trinukleotid-repetisjoner i den delen av et gen som produserer protein kan gi opphopning av lange kjeder med glutamin (polyglutaminer) som vil kunne ha en skadelig effekt på nervecellene i hjernen.

Ved den sjeldne ataksien DRPLA produseres et unormalt protein som også skader nerveceller. Anfallene ved episodisk ataksi type 2 skyldes antakelig forstyrret overføring av elektriske impulser mellom nervecellene i lillehjernebarken.

Ataksi med vitamin E-mangel og ataksi med abetalipoproteinemi (det vil si mangel på betalipoproteiner i blodet) skyldes genfeil som gir biokjemiske forandringer med vitamin E-mangel og nedsatt mengde betalipoproteiner.

AOA type 1 og AOA type 2 skyldes feil som påvirker funksjonen til DNA eller RNA og har følger i flere deler av kroppen.

Arvelighet
Arveligheten avhenger av hvilken sykdom som foreligger, og det finnes fire hovedmåter arvelige ataksier kan nedarves på. Alle mennesker har to kopier av alle gener, en kopi fra far og en fra mor (med unntak av gener på kjønnskromosomer). En mutasjon i et gen kan følge et dominant arvemønster, der mutasjon på en genkopi vil gi symptomer. Dominant arvegang innebærer altså at det er tilstrekkelig med én mutasjon for å få tilstanden, og at det er 50% risiko for at hvert av barna til et par der en har en mutasjon vil få tilstanden. Ved et recessivt (vikende) arvemønster må man ha mutasjon på begge kopier av genet (altså fra både mor og far) for å få symptomer. Mor og far vil her som oftest være friske bærere, og det er statistisk 25% risiko for at hvert av deres barn arver to forandringer og dermed får tilstanden. Noen få svært sjeldne ataksier kan nedarves såkalt X-bundet, der man vil se symptomer hovedsakelig hos gutter. Til slutt har mitokondriene (små organeller i cellen der cellens energiproduksjon finner sted) sitt eget arvestoff, mtDNA, og noen ataksier kan også følge mitokondriell arvegang via mor.

Når det gjelder de arvelige ataksiene, er det i dag kjent minst 39 recessivt arvelige og 38 dominant arvelige former, i tillegg til 7 former for dominant arvelig episodisk ataksi. 6 X-bundede ataksi-typer er kjent (7).

Ataksiene som vanligvis debuterer hos barn, følger oftest autosomal recessiv (vikende) arvegang (som for eksempel Friedreichs ataksi, ataksi med vitamin E-mangel, ataksi med abetalipoproteinemi, AOA type 1 og AOA type 2, Marinesco-Sjögrens syndrom og AT).

De så kalte SCA (Spinocerebellære ataksier) er blant de dominant arvelige ataksiene. DRPLA og episodisk ataksi følger også autosomal dominant arvegang. Ved DRPLA og noen SCA er det fare for forverring av tilstanden (antecipering) fra generasjon til generasjon. DRPLA er en svært sjelden type ataksi som forekommer hyppigst i Japan.

Et generelt mønster er de recessive ataksiene ofte har mer komplekse symptomer. Med kompleks menes her at symptomene finnes i flere deler av nervesystemet og/eller andre organer, mens ”rene”ataksier hovedsakelig kun påvirker lillehjernen og dens forbindelser.

Les mer om dominant og recessiv arvegang her.
 
Symptomer, komplikasjoner og forløp
Felles for de arvelige ataksiene er gradvis fremadskridende fysisk funksjonshemning med gangvansker som er preget av balanse- og koordinasjonsforstyrrelser. Rene spinocerebellære ataksier debuterer oftest hos ungdom eller voksne med fremadskridende ustøhet ved gange og koordinasjonsforstyrrelser, forstyrrelser av tale og tap av kontroll av øyebevegelser.

Mer komplekse ataksitilstander er forbundet med en rekke andre nevrologiske symptomer, slik som skade av perifere nerver og forandringer i hjernestammen som blant annet kan gi svelgproblemer og utvikling av spastisitet og/eller demens. Andre organer kan også være påvirket. Det sees store forskjeller i sykdomsbildene, også ved en og samme samme tilstand.

Noen av sykdommene går inn i en fase med stabil funksjon uten at livslengden er påvirket. Andre sykdommer kan utvikle seg raskt og være forbundet med betydelig redusert livslengde.

Ataksi med vitamin E-mangel og ataksi med abetalipoproteinemi kan hos noen likne Friedreichs ataksi. Sykdommene debuterer hos barn eller ungdommer med ustøhet, utfall av følsomhet og pigmentavleiringer i netthinnen. Dersom de ikke blir behandlet vil de fleste som har ataksi med vitamin E-mangel bli avhengige av å bruke rullestol en gang mellom tenårene og 50 års alder, og få svekket syn.

AOA type 1 og AOA type 2 debuterer i barne- eller ungdomsalder med ustøhet og blant annet redusert følesans i hender og føtter, samt forandringer i hjertet. Ved AOA type 1 ser man ofte også problemer med øyebevegelser. Noen personer med AOA er psykisk utviklinghemmet. Mange vil trenge rullestol ved 15-20 (AOA type 1) eller 30 (AOA type 2) års alder. Begge sykdommene kan utvikle seg gjennom flere tiår, og i gjennomsnitt er levealderen redusert, men store individuelle forskjeller kan sees.

Episodiske ataksier debuterer hos barn eller yngre voksne og har et svingende forløp. Tilstanden er forbundet med ustøhet, svimmelhet og kvalme av minutter til timers varighet, ofte ledsaget av andre nevrologiske symptomer og hodepine som ved migrene. Etter mange år med sykdommen vil de fleste ha utviklet ustøhet også mellom anfallene.

Spinocerebellære ataksier (SCA) debuterer oftest hos voksne med fremadskridende ustøhet ved gange med eller uten påvirkning av armene samt koordinasjonsforstyrrelser, forstyrrelser av tale og tap av kontroll av øyebevegelser. Det finnes en liste over 35 typer spinocerebellære ataksier, hvorav SCA type 1, 2, 3 og 6 rapporteres som de vanligste i Europa og USA. I Norge er mønsteret noe annerledes, og det er flere pasienter med SCA14 og SCA 3. Lillehjernen er alltid rammet ved SCA, men andre deler av hjernen og andre strukturer i nervesystemet kan også være påvirket. SCA14 gir som oftest en mild og langsomt utviklende ataksi, og kan ha ledsagende øyebevegelsesforstyrrelser (nystagmus), lette skjelvinger og slørete tale. Ved SCA3 kan man i tillegg til ustøhet også ha symptomer som likner Parkinsons sykdom.

Diagnostikk
Familiehistorien er viktig for å vurdere type ataksi, og er grunnlaget for den videre utredningen, som innebærer en kombinasjon av klinisk nevrologisk undersøkelse, laboratorieundersøkelser av blodprøver og eventuelt ryggmargsvæske, samt elektrofysiologiske og billeddiagnostiske undersøkelser. MR-undersøkelser kan være til god hjelp, men tolkning av bildene krever særskilt kompetanse.

Noen av de arvelige ataksiene kan til å begynne med forveksles med andre arvelige medfødte stoffskiftesykdommer som kan debutere med eller være ledsaget av ustøhet. Enkelte medfødte utviklingsforstyrrelser i sentralnervesystemet kan også gi ustøhet. DNA-undersøkelser har fått økende betydning for å bekrefte diagnosen, og er et premiss for genetisk veiledning.

Ved mistanke om ataksi med vitamin E-mangel eller ataksi med abetalipoproteinemi måles fettløselige vitaminer, spesielt vitamin E, og kolesterol i blodprøve.

Abetalipoproteinemi (det vil si mangel på betalipoprotein) gir sekundær mangel på vitamin E. Noen pasienter responderer så godt på behandling med vitamin E at det også kan brukes diagnostisk. I en del tilfeller kan noen deformerte røde blodceller, såkalte akanthocytter, sees i blodutstryk. Man gjør også DNA-undersøkelser ved mistanke om disse sykdommene.

AOA (ataksi med okulomotor apraksi) type 1 og AOA type 2 kan nå diagnostiseres ved DNA-undersøkelser der man leter etter mutasjoner i genene APTX og SETX. Det visere seg at de øyebevegelsesforstyrrelsene som ga opphav til navnet ikke er særlig hyppige, iallfall ikke ved AOA2. Ved AOA type 1 sees lavt nivå av albumin og høyt nivå av kolesterol i blodet, noe som har sammenheng med at opptaket av fettstoffer (lipider) er redusert. Ved AOA type 2 sees økt nivå av alfaføtoprotein i serum.

Bare to av de syv kjente typene episodiske ataksier er godt forstått. Hos de fleste personer med episodisk ataksi type 2 finnes en mutasjon i genet CACNA1A. Sykehistorien og den kliniske undersøkelsen er derfor viktige for diagnosen.

Økt antall trinukleotidrepetisjoner i genene for sykdommene SCA1, SCA2, SCA3, SCA6, SCA7 og DRPLA kan påvises ved laboratorium i Sverige, og genetisk diagnostikk av de andre SCA-sykdommene gjøres i forskjellige laboratorier i utlandet.

Oppfølging og behandling
For de fleste arvelige ataksiene finnes per i dag ingen helbredende behandling, men tett medisinsk oppfølging og behandling av symptomer og komplikasjoner etter hvert som de kommer er viktig (6). Mange vil trenger hjelpemidler til gange. Fysioterapi og trening er svært viktig for å opprettholde kondisjon, fleksibilitet og kroppsvekt og for å forebygge muskelkontrakturer. En logoped kan gi råd og øvelser ved talevansker. Noen opplever at ataksien blir mindre uttalt i basseng, og bassengtrening kan være nyttig.

Personer med komplekse tilstander kan ha behov for tverrfaglig oppfølging og tiltak, som på grunn av det kroniske forløpet bør samordnes i ansvarsgrupper og individuelle planer (IP). Oppfølging av barn koordineres av habiliteringstjenesten, som også samarbeider med kommunene, blant annet med kommunale pedagogisk-psykologiske tjenester (PP-tjenesten). Personer som utvikler kognitiv svikt eller psykiatriske symptomer bør tilbys henvisning til nevropsykolog eller psykiater.

Ved alvorlige fremadskridende former er riktig ernæring og væsketilførsel svært viktig. Når koordinasjonsvanskene forstyrrer spisingen i sterk grad eller det er store svelgvansker bør pasienten få råd av en ernæringsfysiolog, og det kan etterhvert bli aktuelt med ernæring direkte inn i magesekken med perkutan endoskopisk gastrostomi (PEG).

Det bør være en lav terskel for å undersøke hvorvidt pasienten har episoder med pustestans og oksygenmangel om natten. Ved nattlig pustestans med dårlig oksygenering kan pustestøtte med CPAP (kontinuerlig overtrykk) eller biPAP (bifasisk trykk) være til hjelp. Ved langt fremadskreden sykdom kan pusteevnen bli svekket. Lungenes funksjon må da følges med lungefunksjonstester.

Genetisk veiledning bør tilbys til alle familier der arvelige ataksier forekommer. Ved alvorlig sykdom med kjent genfeil i familien, kan genetisk prenatal diagnostikk (diagnostikk før fødselen, eventuelt allerede av fosteranlegget) være aktuelt.

Ved ataksi med vitamin E-mangel og ataksi med abetalipoproteinemi skal det gis vitamin E, med hensikt å gi bedring eller forebygge forverring (2).

AOA type 1 og AOA type 2 behandles med fysioterapi. Det trengs logopedisk og spesialpedagogisk oppfølging og tilrettelegging for tale, lesing og skriving, og mange vil komme til å trenge IKT-baserte hjelpemidler til dette. Kolesterolfattig kost anbefales.

Ved episodiske ataksier kan man forsøke behandling med acetazolamid (3) og unngåelse av forhold som kan utløse anfall (stress og andre anstrengelser, kaffe, alkohol m.m.). Epilepsimedisinene karbamazepin og valproat har også vært forsøkt ved episodiske ataksier.

Spinocerebellære ataksier (SCA) bør følges opp av nevrolog 1-4 ganger i året, med støtte fra fysioterapeut og ergoterapeut. Det anbefales å forsøke å vedlikeholde fysisk aktivitet så godt man kan. Ved talevansker kan logopedisk behandling og hjelpemidler for kommunikasjon være nyttig. Overvekt bør unngåes, da dette kan forverre problemer med gange. Det er rapportert at midler mot parkinsonisme kan hjelpe mot parkinsonliknende bevegelsesforstyrrelser, som for eksempel ved SCA3. Tretthet på dagtid og depresjon er vanlig ved noen typer og kan behandles medikamentelt. Personer med spinocerebellære ataksier bør unngå alkohol for å unngå forverring av koordinasjonsvansker. Medikamenter som kan gi nerveskade bør også unngåes. En rekke midler har vært prøvd i kliniske studier mot arvelige ataksier, men så langt uten sikker effekt. Svimmelhet og søvnforstyrrelser kan også forsøkes behandlet medikamentelt. Personer med SCA7 bør følges regelmessig av en øyelege. Ved SCA17 kan det være aktuelt med psykiatrisk medikamentell behandling og medikamenter for å forebygge epilepsi, men pasienten bør følges nøye med tanke på eventuelle bivirkninger, da bivirkninger av slike medikamenter kan forverre bevegelsesforstyrrelsene. Det er rapportert at personer med episodisk ataksi kan få forverring av epilepsimedisinen fenytoin, og denne medisinen bør derfor unngåes.

Behandlingen ved DRPLA inkluderer epilepsimedisin, medisiner ved psykiatriske symptomer, tilpasning av omgivelsene og pleie.


Frambu takker Iselin M Wedding og Chantal Tallaksen for hjelp ved utarbeidelsen av denne beskrivelsen.


Kilder

1. Erichsen AK, Koht J, Stray-Pedersen A, Abdelnoor M, Tallaksen CME. Prevalence of hereditary ataxia and spastic paraplegia in southeast Norway: a population based study. Brain Advance Access published March 31, 2009; 1-12

2. Fogel BL, Perlmann S. Clinical features and molecular genetics of autosomal recessive cerebellar ataxias. Lancet Neurol 2007; 6: 245-57

3. Jen JC, Graves TD, Hess EJ et al. Primary episodic ataxias: diagnosis, pathogenesis and treatment. Brain 2007; 130: 2484-93

4. Meier T, Buyse G. Idebenone: an emerging therapy for Friedreich ataxia. J Neurol 2009 256 Suppl 1: 25-30

5. Tallaksen C, Dietrichs E. Genetikk ved bevegelsesforstyrrelser – spinocerebellære lidelser Tidsskrift for den norske legeforening 2004; 124:2233-5

6. Tallaksen CME. Arvelige ataksier. Tidsskr Nor Legeforen (2008) 128: 1977-80

7. GENEReviews http://www.ncbi.njm.nih.gov

8. Frambu Senter for sjeldne funksjonshemninger Småskrift nr 44 Tverrfaglig artikkelsamling om ataxia telangiectasia ISBN 1501-973X

 
 

Publisert: 28.09.2016