18 16

Nevronal ceroid lipofuscinose

Medisinsk beskrivelse av JNCL

Juvenil nevronal ceroid lipofuscinose (JNCL) ble første gang beskrevet av den norske legen Jens Christian Stengel fra Røros i 1826. Den engelske øyelegen Batten, de tyske legene Spielmeyer og Vogt og den svenske legen Sjögren avgrenset sykdommen fra andre tilstander med synstap og mental svikt hos barn. JNCL er den hyppigst forekommende formen i Skandinavia og USA. Forekomsten her er 2,5 pr. 100.000 levendefødte, noe som tilsvarer ett til to nye tilfeller årlig i Norge.

Det er viktig å være klar over at det blant personer som har JNCL er variasjoner i forløp og symptomer.

JNCL og syn
Synstap med forandringer på netthinnen (retina) er ofte det første tegnet på JNCL. Dette er også begynnelsen på en mer omfattende tilbakegang (degenerasjon) av funksjonene i hjernen. Etter hvert som skarpsynet avtar kan det registreres at barnet bruker deler av det perifere synsfeltet framfor det sentrale, eksempelvis ved å se fra siden eller fiksere noen grader over eller under det naturlige fikseringspunktet (1). Ved undersøkelse av øyebunnen, kan det sees pigmentforandringer som kan forveksles med retinitis pigmentosa. Dette er en felles betegnelse for en rekke, i hovedsak arvelige netthinnesykdommer som gir sterk synshemning i form av innsnevret synsfelt eller blindhet. I tillegg sees tynne blodkar og en ødelagt synsnerve (optikus-atrofi). Sannsynligvis er hele netthinnen påvirket, noe som også kan avleses av en patologisk elektroretinografi (ERG) tidlig i sykdomsforløpet (1). Synshemningen forverres gradvis, og ved ti årsalder er de fleste barn med JNCL sterkt synshemmede eller blinde. Noen barn kan beholde en liten synsrest, bl.a. i form av lyssans, i noen år framover. I følge Statped Midt benytter noen av barna synet aktivt i orientering, lek, lesing og skriving fram til ni til tiårsalder, og i noen få tilfeller enda lenger. Dette gjør de til tross for svært dårlig skarpsyn, sterkt nedsatt kontrastfølsomhet og store perifere og sentrale synsfeltutfall (2).

Når sentralsynet forsvinner må barnet gradvis anvende sidesynet til alle visuelle oppgaver. Sidesynet er imidlertid først og fremst innrettet på orienteringsoppgaver, og barnet får vansker med vekslingen mellom orienteringsoppgaver og oppgaver som krever skarpsyn. I tillegg svekkes synet gradvis. For å utnytte sidesynet best mulig utvikler barnet en vane med å dreie hodet i bestemte vinkler.

Det kan virke som barnet kan ta seg forholdsvis lett frem med godt tempo i begynnelsen, og ofte er det vanskelig å skjelne barnet med JNCL fra andre i en gruppe under fri lek. Det er imidlertid viktig å huske på at det å fokusere på fjerne målkilder er det letteste for barnet. Den største utfordringen er å beherske oppgaver som omfatter både detalj- og orienteringssyn. Etter hvert som evnen til å skille detaljer avtar, øker også barnets frustrasjon. Orienteringssynet kan vedvare noen år, særlig evnen til å ta seg frem ved hjelp av lysinntrykk.

Synstapet innebærer at det raskt må tas pedagogiske valg som får konsekvenser for barnets læringssituasjon. Det er viktig å stimulere tidlig til læringsstrategier som bygger på alternative sanser, som hørsel og berøring, og å sikre en læringssituasjon uten for mye støy. Det må vurderes om det skal gis opplæring i punktskrift og om dataprogrammer, som Sarepta, skal tas i bruk. Likeledes er det nødvendig å introdusere ulike lære- og hjelpemidler, Statped midt vil kunne gi god veiledning om generell tilrettelegging ved nedsatt syn og en helhetlig pedagogisk tilrettelegging.

JNCL og epilepsi
Epilepsi inntrer hos de fleste barn med JNCL rundt tiårsalder, og anfallene kan komme med varierende hyppighet og alvorlighetsgrad. Anfallene blir ofte et økende problem utover i sykdomsperioden. Epileptiske anfall deles grovt i to hovedgrupper. Det skilles mellom anfall som gir tap av bevissthet, kalt generaliserte anfall og anfall som ikke gir tap av bevissthet, kalt partielle anfall. Den vanligste anfallsformen ved JNCL er generaliserte tonisk-kloniske anfall (GTK-anfall). De fleste ungdommene med JNCL har relativt god anfallskontroll med en eller to medisiner, men anfallssituasjonen har en tendens til å forverre seg over tid (3).

Les mer om ulike former for epilepsi hos Oslo Universitetssykehus.

Behandling av epilepsi ved JNCL
Epilepsianfall kan virke skremmende på omgivelsene. Foreldre, lærere og andre som er mye sammen med barnet/ungdommen bør derfor forberede seg på det første anfallet og utarbeide en plan som beskriver hvordan de skal handlee når anfall inntreffer.

Selv om det er kjent at alle med JNCL vil utvikle epilepsi, anbefales det ikke oppstart med antiepileptika profylaktisk, det vil si før barnet har hatt erkjente anfall. Familiene bør likevel bli ustyrt med medisin som reduserer anfall (midazolam eller diazepam), også før det første anfallet. Ved konstatert epilepsi, bør familien og andre som har regelmessig kontakt med barnet/ungdommen utstyres med dette. Midazolam (Buccolam), gitt på innsiden av kinnet, er det som er enklest å gi. Effekten kommer raskt og er kortvarig. For personer over 18 år må det søkes spesielt for å få dekket den på blå resept. Diazepam (Stesolid) gitt i endetarmen er også et alternativ.

Når barnet/ungdommen har hatt et epileptisk anfall, bør en starte med antiepileptika, og førstevalg er lamotrigin (Lamictal) eller valproat (Orfiril Long). I tillegg til den antiepileptiske effekten, har lamotrigin også en stemningsmodulerende effekt, som mange med JNCL vil ha nytte av. Dosering er som ved andre epilepsisykdommer. Mange har også erfart å ha god effekt av valproat, Det er viktig å rutinemessig måle ammoniakk hos personer med JNCL som står på valproat seizure (4). Noen ganger holder det ikke med ett medikament, men to eller flere må kombineres. Andre aktuelle medikamenter er levetirazetam (Keppra) og topiramat (Topimax). Det må imidlertid tas hensyn til at personer med JNCL ofte bruker flere medikamenter for ulike symptomer samtidig. Dette betegnes ofte som polyfarmasi og kan føre til uventede interaksjoner og uønskede virkninger og bivirkninger.

Selv om de aller fleste med JNCL har god anfallskontroll med ett eller to antiepileptika, kan epilepsien i noen tilfeller være vanskelig å behandle (refraktær). Det kan da være aktuelt å henvise til Spesialsykehuset for epilepsi.

JNCL og søvn
Søvnvansker er svært utbredt blant barn og ungdom med JNCL (5). De sover mindre, og har et annet søvnmønster enn friske jevnaldrende. Søvnforstyrrelsen kan være forårsaket av tap av celler i sentralnervesystemet som består av hjernen og ryggmargen, epilepsi og/eller psykologiske faktorer. En annen forklaring til forstyrret døgnrytme kan være manglende effekt av lysstimulering på netthinnen, men dette er det ikke funnet belegg for i studier (6).

Etter hvert som motorikken blir dårligere, avtar ofte aktivitetsnivået. Med redusert hvilebehov kan søvnbehovet også endres, noe som lett utvikler seg til døgnfaseforskyvning. Manglende stimulering og aktivisering i hverdagen kan resultere i korte søvnperioder på dagtid, noe som også påvirker nattesøvnen.

Behandling av søvnvansker ved JNCL
Tiltak for å bedre søvnen er som alltid god søvnhygiene, med faste leggetider og fravær av underholdning som tilgang til musikk og lydbøker etter leggetid. Videre må optimal behandling av epilepsi og eventuelle psykiske plager tilstrebes. Mange rapporterer god effekt av melatonin, enten som vanlig melatonin eller i form av preparat som gir en sakte frigjøring av medisinen (release-preparat), selv om det ikke er vist å ha effekt i studier (7, 8). Noen bruker også en kombinasjon av dette. Da utnyttes effekten av vanlig melatonin ved innsovning, og release-preparatet vedlikeholder søvnen. Vanlig melatonin er ikke markedsført i Norge, men kan fås på registreringsfritak. Circadin er et registrert release-preparat som også kan brukes til yngre barn og voksne, selv om det kun er godkjent for personer over 55 år. Det kan også være aktuelt med et benzodiazepin om kvelden, både som supplement til annen epilepsibehandling og for å gi bedre søvn. Spesielt nitrazepam (Apodorm, Mogadon) er det mange som har god erfaring med, men også diazepam (Stesolid, Valium, Vival) kan vær aktuelt.

En del av søvnbildet for mange unge i JNCL gruppen er hyppige oppvåkninger, ofte med episoder med hallusinasjoner og angst. Den beste medisinen i slike situasjoner kan være trygghet, tilrettelegging for optimal sovekomfort og tilstedeværelse av en omsorgsperson.

JNCL og smerter
Smerter i kroppen og i armer og ben, inkludert leddsmerter, er ikke uvanlig ved JNCL. Også magesmerter og hodeverk rapporteres regelmessig. Når kommunikasjonsvanskene og funksjonsnedsettelsen er kommet langt, kan det være vanskelig å kartlegge hvor smertene sitter og hvor uttalte de er. Det kan derfor hende at barn og unge med JNCL er underbehandlet for sine smerter.

De senere år er det utviklet flere typer kartleggingsverktøy som kan benyttes for eldre som utvikler demens. Det er grunn til å tro at noen av disse også kan være verd å prøve ut for personer med JNCL. Mer informasjon om slike kartleggingsverktøy finnes hos Nasjonal kompetansetjeneste for aldring og helse. På nettsiden til Nasjonalt kompetansemiljø om utviklingshemning (NAKU) finnes det også informasjon om smerte og utviklingshemmede og om smertemåling hos personer med alvorlige kommunikasjonsvansker. Selv om personer med JNCL ikke har en utviklingshemning, kan det være verd å undersøke om disse kartleggingsverktøyene kan være til hjelp.

Det er ikke helt klart hvorfor barn og ungdom med JNCL har smerter. Det er nylig publisert en studie som kan tyde på at smertene de opplever er av sentral og ikke perifer art (9). Dette gjør at behandling av smertene er en utfordring. Én studie har imidlertid vist at fentanylplaster hos barn med INCL hadde god effekt (10).

Generelt anbefales vanlige prinsipper for smertebehandling med medisiner som er ikke-narkotiske og brukes i behandling av milde eller moderat smerter (ikke-opioide analgetika). De kan eventuelt kombineres med medisiner som har effekt på psykotiske symptomer som vrangforestillinger og hallusinasjoner (nevroleptika), som amitriptylin (Sarotex). Hvis dette ikke er tilstrekkelig kan fentanylplaster være et alternativ.

Noen ganger kan smertene skyldes spasmer og/eller stivhet i armer og ben knyttet til parkinsonlignende symptomer, og det bør da vurderes om disse skal behandles. Det er også verdt å nevne at ikke-medikamentell behandling, som ro, trøst og avledning kan være til god hjelp, enten alene eller sammen med medikamenter.

JNCL og hjerte/kretsløp
Hjerteproblemer er ikke uvanlig ved langt fremskreden sykdom, men det er gjort lite systematiske undersøkelser om dette. En studie fra Danmark fra 2013 antyder at sykdommen kan påvirke hjertet på to måter ved økende alder. Det kan være snakk om langsom puls (bradykardi) og/eller hjerterytmeforstyrrelser (arytmi) (11). Det ble også funnet høy frekvens av fortykket hjertemuskel (ventrikkel-hypertrofi) hos personer med diagnosen i 20-årsalderen. Det anbefales derfor at det fra 18-årsalder tas EKG årlig.

Mange med langt fremskreden sykdom er plaget med dårlig temperaturregulering og kalde armer og ben. Dette skyldes sannsynligvis delvis at senter for temperaturregulering og blodtrykksregulering er påvirket av sykdommen, men også lavt aktivitetsnivå og liten bevegelighet. Det er derfor viktig å legge til rette for gode fysiske aktiviteter som fremmer bevegelighet. Det finnes en rekke hjelpemidler det kan søkes om, og ergoterapeut og fysioterapeut kan veilede på dette.

JNCL og respirasjon
Etter hvert som sykdommen utvikler seg, kan personer med JNCL få dårligere pust (redusert respirasjon) og svekket evne til å hoste. Noen medisiner kan også være med på å øke slimproduksjonen. Ved mye slim kan inhalasjon av fysiologisk saltvann løsne slimet. Det anbefales at personen ligger på siden og ikke på ryggen, og hyppig stillingsendring er viktig. I denne fasen er det også viktig med fysioterapi som bidrar til å løsne slim, og det kan være aktuelt med hjelpemidler som for eksempel hostemaskin.

JNCL og avføring og vannlating
Forstoppelse (obstipasjon) er et vanlig problem hos personer med JNCL, men blir ofte oversett. Forstoppelse kan skyldes både lavt aktivitetsnivå og manglende bevegelighet og svekket funksjon av det autonome nervesystemet. Noen ganger kan diaré være symptom på forstoppelse (obstipasjonsdiaré). Behandling er som hos andre som har forstoppelse. Det er viktig med regelmessige måltider, hvile, mosjon og toalettbesøk. Toalettbesøk tilstrebes om morgenen etter frokost fordi refleksene i endetarmen er sterkest da. Rikelig med drikke anbefales (unngå te og søtmelk). Videre bør inntak av kostfiber, surmelksprodukter og svisker, samt avføringsmidler vurderes. Les mer om forstoppelse på Frambus temasider.
 
Gjennom oppsummert pålitelig forskning er det vist at løselig fiber som knuste loppefrø, har dokumentert effekt. Om nødvendig gis i tillegg et kornfiberprodukt, hvetekli, linfrø, loppefrøprodukter, laktulose e.l. Doseringen individualiseres. Noen ganger kan det være behov for polyetylenglykol (for eksempel Laxabon, Movicol).

Etter hvert som sykdommen utvikler seg kan også vannlating bli et problem. Det kan bli vanskelig å få tømt blæren skikkelig og det er fare for urinveisinfeksjoner. Likeledes vil kontroll av urin og avføring svekkes og personen med JNCL kan etter hvert bli inkontinent. Når det blir nødvendig å bruke bleier, er dette å få kjøpt på blå resept.

JNCL og tannhelse
Kronisk syke er generelt disponert for problemer med tannhelsen. Det kan skyldes nedsatt spyttsekresjon på grunn av sykdommen eller medikamentbruk, og den nedsatte spyttutskillelsen øker faren for tannråte og kan gjøre slimhinnene mer ømfintlige. For lite drikking kan også føre til tørre slimhinner. Sukkerholdige medikamenter øker faren for tannråte og medikamenter mot epilepsi kan gi problemer med tannkjøttet.

Opprettholdelse av god munnhygiene hos barn og unge med JNCL kan være vanskelig, både på grunn av fysiske forhold og manglende forståelse hos den enkelte. Selv om opprettholdelse av god munnhygiene kan by på utfordringer, er det viktig at dette følges opp. Det anbefales halvårlige kontroller hos tannlege eller tannpleier så lenge dette er mulig å gjennomføre.

Utgifter til tannbehandling hos barn under 18 år dekkes av den offentlige tannhelsetjenesten. Det kan gis stønad til tannbehandling for personer med sjeldne medisinske tilstander, og det er Helsedirektoratet som er ansvarlig for oppdatering av hvilke diagnoser dette gjelder. JNCL er oppført på den såkalte A-listen, noe som innebærer at nødvendig tannbehandling dekkes etter offentlige takster. HELFO har utgitt en brosjyre som beskriver hvem som kan få dekket tannbehandling i henhold til standardsatserNasjonalt senter for oral helse ved sjeldne diagnoser (TAKO-senteret) kan gi råd og veiledning om tannbehandling av personer med JNCL.

JNCL og følelser og atferd
Når synet svikter vil mange barn og unge med JNCL snakke desto mer. Barna snakker helst om seg selv og er mindre flinke til å lytte til andre, noe som kan bli en utfordring for omgivelsene. Mange utvikler en betydelig rigiditet med tanke på å endre planer og skifte aktivitet og noen barn lager seg ritualer som må følges daglig, for eksempel i hvilken rekkefølge klærne skal tas på, hva som skal skje før og etter måltider etc. Tvangstanker er ikke uvanlig.

Både foreldre og ungdommene selv rapporterer at de i perioder er triste. Dette er kanskje vanligst i tidlig ungdomsalder, når avstanden i utvikling mellom den som har JNCL og skolekameratene blir påtagelig. Ungdommen selv merker at hun/han ikke henger med faglig, språklig og sosialt og det blir mindre og mindre naturlig for jevnaldrende å invitere den som har JNCL med på aktiviteter. Ungdommen kan få en sterk opplevelse av ensomhet (12).

For barnet/ungdommen med JNCL er det viktig med trygghet, forutsigbarhet og god planlegging. Det er også viktig at det tilrettelegges slik at han/hun kan delta i aktiviteter sammen med jevnaldrende. Kommunale tjenester i form av støttekontakt og/eller brukerstyrt personlig assistanse (BPA) kan være hensiktsmessig.

JNCL og psykiske symptomer
Det er ikke uvanlig at barn og unge med JNCL utvikler psykiatriske symptomer, som for eksempel aggressiv atferd, angst, depresjon, hallusinasjoner og psykotiske symptomer. Dette påvirker livskvaliteten i betydelig grad, både for personen selv og familien. Utviklingen av psykiske symptomer skyldes ofte selve sykdomsutviklingen, men kan også være en naturlig reaksjon på tap av syn, svekket kognisjon, ensomhet og manglende sosialt miljø.

En studie fra Finland rapporterer at sosiale problemer, oppmerksomhetsvansker og aggressiv atferd er vanlige utfordringer ved diagnosen (13). Aggressiv atferd viser seg som regel som lav terskel for frustrasjon, raske humørsvingninger og vedvarende prating. Oppmerksomhetsvanskene og lav frustrasjonsterskel skyldes sannsynligvis svekket kognisjon, mens somatiske plager som hodepine og magesmerter kan være utrykk for angst og/eller depresjon.

Andre studier har også vist at mange med JNCL er deprimerte (14). Etter hvert vil mange ha vansker med samhandling og kontakt med jevnaldrende og mange opplever at personen med JNCL har atferdsutfordringer. Barn og unge med JNCL står dermed i fare for å bli utstøtt og mobbet på grunn av sin atferd, noe som kan føre til ensomhet og isolering.

For å kunne hjelpe personer med JNCL best mulig, er det viktig å vurdere og erkjenne de psykiske symptomene og starte behandling når dette er aktuelt. Det kan være lurt å evaluere alle nydiagnostiserte med standardiserte verktøy og følge dette opp med jevne mellomrom.
Behandling av psykiske symptomer er utfordrende, både på grunn av det store spennet i symptombildet og fordi mange står på andre medisiner (polyfarmasi), for eksempel antiepileptika og antiparkinson medisiner. Det er derfor viktig å kartlegge symptomene nøye, gi optimal behandling ut fra den enkeltes symptomer og følge opp personen systematisk.

I behandling av symptomer på nedsatt stemningsleie (affektive symptomer) viser det seg at citalopram (Citalopram, Cipramil) har god effekt og den gir få bivirkninger (15). Likeledes kan lamotrigin, som brukes i behandling av epilepsi, også påvirke stemningsleiet positivt. Ved psykoser er risperidon (Risperdal, Rispolept) funnet å ha god effekt. De vanligste bivirkningene av medisinering for psykiske vansker er utmattelse, vektøkning og ufrivillige bevegelser. Klonazepam (Rivotril), som er registrert som antiepileptikum, kan også i enkelte tilfeller ha god effekt.

Økt epileptisk aktivitet og psykiske symptomer kan synes å henge sammen. God epilepsikontroll er essensielt for å unngå psykoseutvikling. Likeledes er det viktig å behandle en eventuell psykose for å unngå at det ekstra stress de psykotiske symptomene medfører, også påvirker epileptisk aktivitet.


Beskrivelsen bygger på veilederen for NCL utarbeidet av Rikshospitalet og Norsk Spielmeyer-Vogt Forening. Denne kan leses i sin helhet her: Veileder for symptombehandling ved nevronal ceroid lipofuscinose


Kilder:

  1. Brodsky, M. C., Baker, R. S. & Hamed, L. M. (1996). Pediatric Neuro-Ophthalmology. New York: Springer-Verlag.
  2. Augestad, L.B., Fosse, P. & Diderichsen, J. (2008). Symptomatisk behandling av pasienter med barndomsformer av Nevronal Ceroid Lipofuscinose (NCL). 
  3. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 45, (1), 33-38.
  4. Augustine, E.F., Adams, R., Beck, C.A., Vierhile, A., Kwon, J., Rothberg, P.G., Marshall, F., Block, R., Dolan, J. & Mink, J.W. (2014). Standardized assessment of seizures in patients with juvenile neuronal ceroid lipofuscinosis. Developmental Medicine & Child Neurology, 57 (4), 366-371. 
  5. Larsen, E.P.& Ostergaard, J.R. (2014). Valproate-induced hyperammonemia in juvenile ceroid lipofuscinosis (Batten disease). Seizure, 23 (6), 29-34..
  6. Kirveskari, E., Partinen, M., Salmi, T., Sainio, K., Telakivi, T., Hämäläinen, M., Larsen, A. & Santavuori, P. (2000). Sleep alterations in juvenile neuronal ceroid-lipofuscinosis Pediatric Neurology 22(5), 347-54.
  7. Heikkilä, E., Hàtònen, T.H., Telakivi, T., Laakso, M.L., Heiskala, H., Salmi, T., Alila, A. & Santavuori P. (1995). Circadian rhythm studies in neuronal ceroid-lipofuscinosis (NCL). Americal Journal of Medical Genetics, 57 (2), 229-234.
  8. Hätönen, T., Kirveskari, E., Heiskala, H., Sainio, K., Laakso, M.L. & Santavuori, P. (1999).
    Melatonin ineffective in neuronal ceroid lipofuscinosis patients with fragmented or normal motor activity rhythms recorded by wrist actigraphy. Molecular Genetics and Metabolism, 66 (4), 401-406. 
  9. Barney, C.C. Hoch, J., Byiers, B., Kimian, A., Symons, F. (2015). A Case-controlled Investigation of Pain Experience and Sensory Function in Neuronal Ceroid Lipofuscinosis. Clinical Journal of Pain, 31 (11), 998-1003. 
  10. Mannerkoski, M.K., Heiskala, H.J., Santavuori, P.R. & Poutto, J.A. (2001). Transdermal fentanyl therapy for pains in children with infantile nevronal ceroid liopfuscinosis. European Journal of Paediatric Neurology Supply, 5, 175-177. 
  11. Ostergaard, J.R., Rasmussen, T.B. & Mølgaard, H. (2011). Cardiac involvement in juvenile neuronal ceroid lipofuscinosis (Batten disease). Neurology, 76(14), 1245-1251. 
  12. Adams, H.R.,Beck, C.A., Levy, E., Jordan, R., Kwon, J.M., Marshall, F.J., Vierhile, A., Augustine, E.F., de Blieck, E.A., Pearce, D.A. & Mink, J.W. (2010). Genotype does not predict severity of behavioural phenotype in juvenile neuronal ceroid lipofuscinosis (Batten disease). Developmental Medicine & Child Neurology, 52 (7), 637-43.
  13. Bäckman, M.L., Santavouri, P.R., Aberg, L.E. & Aronen, E.T. (2005). Psychiatric symptoms of children and adolescents with juvenile neuronal ceroid lipofuscinosis. Journal of Intellectual Disabililty Res., 49 (1), 25-32..
  14. Santavorui, P., Linnankivi, T., Jaeken, J., Vanhanen, S.L, Telakivi, T. & Heiskala, H. (1993). Psychological symptoms and sleep disturbances in Neuronal Ceroid-lipofuscinoses (NCL). Journal of Inherited Metabolic Disease, 16, 245-248.
  15. Bäckman, M.L., Aberg, L.E., Aronen, E.T. & Santavuori, P.R. (2001). New antidepressive and antipsychotic drugs in juvenile neuronal ceroid lipofuscinoses. A pilot study. Europeen Journal of Peadiatric Neurology, 163-166.
     
Denne teksten ble sist oppdatert 18. april 2016.
Publisert: 07.11.2018